Hodnotenie duševného zdravia ponúka podrobný pohľad na všetky faktory, ktoré prispievajú k histórii duševného zdravia pacienta. Informácie zadané do hodnotiaceho formulára by mali byť podrobné a rozsiahle. K hodnoteniu prispieva anamnéza, zdravotná anamnéza a sociálna anamnéza pacienta.
Kroky
Časť 1 z 3: Poskytovanie základných informácií
Krok 1. Zhromaždite od pacienta základné informácie
Základné informácie vám pomôžu vytvoriť kontext pre vaše hodnotenie. Upokojte pacienta, aby bol rozhovor užitočný a poučný. Udržujte očný kontakt a rozprávajte sa tak, aby bol pacientovi príjemný pri poskytovaní informácií, ktoré potrebujete na posúdenie.
Niektoré z informácií budú základné, napríklad vek pacienta, pohlavie a etnická príslušnosť. Niektoré informácie budú výpovednejšie z hľadiska toho, čo o pacientovi prezrádzajú
Krok 2. Zaznamenajte si anamnézu pacienta
Začiarknite všetky políčka v príslušnom hodnotení. Komentujte, kdekoľvek je potrebný ďalší popis.
- Zahrňte súčasné lieky (predpis a voľne predajné lieky).
- Všimnite si histórie zneužívania návykových látok pacienta.
- Vytvorte zoznam všetkých psychiatrických liekov, ktoré klient v súčasnosti užíva.
- Majte na pamäti, že niekedy fyzické podmienky môžu napodobňovať psychiatrické choroby. Napríklad, ak má pacient nekontrolovanú astmu, ako aj úzkosť, astma môže v skutočnosti vyvolávať úzkosť.
Krok 3. Zaznamenajte si históriu duševného zdravia pacienta
Povzbudzujte pacienta, aby poskytol príbeh pomocou vlastných slov. Príbeh, ktorý poskytujú, im umožňuje opísať súvisiace sociálne okolnosti a emocionálne reakcie, ktoré by inak nemohli byť odhalené.
- Majte na pamäti, že kladenie otázok o anamnéze duševného zdravia pacienta sa im môže zdať veľmi osobné. Skúste vydať pokojné a otvorené správanie, aby sa cítili dobre, keď o tom s vami budú diskutovať.
- Uveďte predchádzajúce hodnotenia, dátumy diagnóz, odporúčania a reakcie na liečbu.
- Zahrňte podrobnosti, ktoré sa týkajú nástupu prezentujúceho problému, symptómov, predchádzajúcej liečby a poskytovateľov.
Krok 4. Zaznamenajte kultúrne faktory do hodnotiaceho dokumentu
V tejto časti hodnotenia by ste mali zahrnúť etnickú príslušnosť, prisťahovalectvo, jazyk, náboženstvo, sexuálnu orientáciu. Zaznamenajte si vplyv kultúrnych faktorov na správanie pacienta.
Časť 2 z 3: Písanie posudku
Krok 1. Vyplňte zhrnutie svojich zistení
Toto je rozsiahla písomná interpretácia zhromaždených informácií a toho, ako všetky zaznamenané prvky prispievajú k súčasnému problému pacienta. Uznajte, že každá zložka pacientovej anamnézy je významná a bude mať vplyv na liečbu pacienta, od hlavnej sťažnosti pacienta až po jeho rodinnú anamnézu.
Krok 2. Popíšte súčasný problém duševného zdravia pacienta
Zahrňte aktuálne príznaky a správanie.
- Zahrňte popis nástupu prezentujúceho sa problému, jeho trvanie a intenzitu.
- Hľadaj u klienta neverbálne stopy, ako je neschopnosť nadviazať očný kontakt a nervozita.
- Sledujte a všímajte si pacientovu hygienu, čistotu, výber oblečenia, správanie, náladu a telesné odchýlky.
Krok 3. Posúďte psychosociálnu anamnézu pacienta
Zahrňte narodenie, detstvo, rodinnú anamnézu a sociálne vzťahy.
- Charakterizujte rodinnú anamnézu pacienta a súčasné vzťahy.
- Uveďte anamnézu a aktuálny stav pacienta. Príklad „Jim je HIV pozitívny a je už tri roky s počtom T-buniek v normálnom rozmedzí.“
- Venujte sa rozsiahlemu zoznamu faktorov prispievajúcich od systému podpory pacienta k vzdelávaniu a zamestnaniu.
- Všimnite si silné a slabé stránky pacienta. Zdá sa, že je pacient ochotný pracovať na súčasných problémoch? Bude pacient pracovať so zavedeným systémom podpory? Má pacient zdravotné alebo finančné problémy, ktoré mu môžu brániť v dokončení liečby?
Krok 4. Posúďte rizikové faktory pre pacienta
Poskytnite podrobné informácie, ktoré ponúkajú vyhodnotenie rizikových faktorov určené informáciami získanými počas pohovoru.
Príklady rizikových faktorov: samovražda, vražda, bezdomovectvo, trauma, zanedbávanie, týranie, domáce násilie
Krok 5. Vykonajte skúšku duševného stavu začiarknutím všetkých príslušných políčok
To bude zahŕňať myšlienkový obsah (obsedantný, halucinácie, bludy), afekt, náladu a orientáciu. Vaše komentáre a popisy budú povinné.
Príklad: Správanie: „Vhodné“, „Nevhodné“a postupujte podľa popisu správania
Krok 6. Dokončite kritériá zdravotnej nevyhnutnosti
V tejto časti hodnotenia budete musieť popísať pacientove poškodenia. Kategórie zahŕňajú zdravie, každodenné činnosti, sociálne vzťahy a životný štýl. Ak sú vybraté, budú vyžadovať podrobný popis.
Časť 3 z 3: Diagnostika a liečba pacienta
Krok 1. Pri diagnostikovaní pacienta používajte viacrozmerný prístup
Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch slúži na kategorizáciu psychiatrických diagnóz. Formát sa však mení. Nový formát začína „hlavnou diagnózou“a za touto podmienkou by malo nasledovať slovné spojenie „hlavná diagnóza“alebo „dôvod návštevy“. Poisťovne môžu stále požadovať starú metódu, ktorá posudzuje päť dimenzií (os). Zahrnúť diagnostiku pre každú os:
- Osa I: Primárny prezentujúci problém (ako je veľká depresívna porucha alebo bipolárna porucha).
- Os II: Porucha osobnosti (napr. Hraničná porucha osobnosti) alebo mentálne postihnutie
- Os III: Zdravotné problémy (iba MD ich môžu diagnostikovať)
- Os IV: Psychosociálne a environmentálne problémy
- Os V: Globálne hodnotenie fungovania (GAF) je číselné hodnotenie na stupnici 0 - 100 súčasného fungovania klienta so životnými stresmi, s ktorými sa prezentuje. Skóre GAF 91-100 znamená, že pacient je dobre funkčný a ľahko zvláda stresové situácie vo svojom živote. Skóre GAF 1-10 naznačuje, že pacient predstavuje nebezpečenstvo pre seba a/alebo ostatných.
Krok 2. Odporučte pacientovi liečbu
Vaše odporúčania by mali vychádzať z vášho naratívneho zhrnutia a hodnotenia. Vaše liečebné ciele musia byť merateľné s konkrétnymi časovými rámcami na dokončenie.
- Súčasťou hodnotenia je pokúsiť sa určiť, čo pacient považuje za ideálny výsledok liečby. Niektorí pacienti môžu napríklad chcieť vykonávať iba terapiu, iní možno len medicínu a ďalší môžu uprednostniť kombináciu týchto dvoch. Musíte sa pokúsiť dostať pacienta tam, kde chce byť, spôsobom, ktorý je stále klinicky vhodný.
- Zostavte si zoznam cieľov liečby. Príklady: zníženie rizikových faktorov, zníženie funkčného poškodenia.
- Uveďte plánované prevencie za účasti pacienta. Príkladmi môžu byť zvládanie hnevu, školenie rodičov, riešenie problémov.
Krok 3. Dokončite dokumentovaním toho, ako pacient rozumie liečbe
Vaše hodnotenie by malo byť ukončené vyhlásením o porozumení pacienta priebehu liečby a jej cieľom. Táto časť hodnotenia ukazuje, že pacient si je vedomý zvoleného priebehu liečby a je ochotný s ním pracovať.
- Pacienti uvádzajú lepšie výsledky svojej liečby, ak sa so svojim lekárom dohodnú na priebehu liečby.
- Zaistite účinné intervencie implementáciou procesu vyjednávania medzi poskytovateľom starostlivosti o pacienta a duševné zdravie.
Tipy
- Položte otvorené otázky o súčasnom probléme a histórii pacienta. Informácie, ktoré si všimnete, pochádzajú zo všetkých častí života pacienta. Nechajte ich rozprávať svoj príbeh. (Kladenie otvorených otázok má ďalšiu výhodu v tom, že vám umožňuje sledovať priebeh myšlienok pacienta.)
- Odporúčame pacientovi viesť denník. To môže byť užitočné pri odhaľovaní konkrétnych symptómov duševného zdravia.
- Ak pacient nie je schopný efektívne komunikovať, zvážte alternatívne zdroje informácií. Medzi ďalšie zdroje patria rodinní príslušníci, pracovníci prípadu alebo polícia. (Ak lekár prijaté informácie nevyžiada, nie je porušená dôvernosť pacientov.)
