Je dôležité vedieť, ako napísať lekársku diagnózu. Existuje niekoľko krokov, ktoré musíte dodržať, aby ste vy alebo iní, ktorých ste uviedli neskôr, vedeli, čo bolo súčasťou stanovenia diagnózy.
Kroky
Krok 1. Pamätajte si, že obecenstvo pre písomnú diagnózu rozumie lekárskej terminológii
Budete môcť použiť formulácie, ktoré sú vhodné na diskusiu so zdravotníckymi pracovníkmi.
Krok 2. Uveďte príznaky, ktoré vám pacient prináša
Vytvorte zoznam všetkých výstražných značiek, ktoré existujú pre každú indikáciu.
Krok 3. Zvážte fakty z histórie a poznámky o fyzickom alebo zdravotnom posúdení
- Postupujte podľa nich chronologicky spätne od počiatočnej návštevy v histórii pacienta, aby ste potvrdili akékoľvek prepojenie symptómov.
- Odstráňte diagnózy, ktoré nevyhovujú vášmu pacientovi, pomocou série úvah a vylúčení.
Krok 4. Vysvetlite svoje úvahy zosumarizovaním všetkých medicínsky súvisiacich informácií, ako aj osobných vlastností pacienta
Zdanlivo bežné údaje o jednej osobe môžu naznačovať zdravotný problém v inom prípade.
Krok 5. Uveďte jasné vysvetlenie, aby ste ukázali, prečo ste sa rozhodli poskytnúť túto konkrétnu diagnózu pacientovi
- Poukážte na testy, ktoré už boli vykonané, aby sa ukázal dôvod problému.
- Vysvetlite, ako tieto hodnotenia potvrdili vašu diagnózu, a ukážte presvedčivé dôkazy.
- Na podporu svojej identifikácie problému s pacientom použite vecné informácie, ako napríklad citáty z výsledkov testov.
- Identifikujte organické problémy (ak existujú), ktoré ovplyvnili rozhodnutie pre túto diagnózu.
Krok 6. Vytvorte si premyslenú diagnózu, aby ste sa uistili, že fakty hovoria samy za seba a sťažnosť pacienta na ne nadväzuje
Krok 7. Napíšte odporúčania, ktoré vidíte pri pravidelnom testovaní, a ukážte, že je to v najlepšom záujme pacienta
- Dohodnite si s pacientom toto testovanie a nechajte ho s vysvetlením najvýhodnejšieho plánu.
- Poukážte na potrebu budúcej starostlivosti.
- Diskutujte o tom, ako pacient vníma vašu diagnózu.
Krok 8. Zálohujte svoje rozhodnutie o správnej diagnóze uvedením faktov, ktoré sa týkajú výsledkov zistených pri vhodnom testovaní
Tipy
Pamätajte si, že dokumentácia súvisiaca s pacientom môže byť použitá v súdnych prípadoch, preto ju uchovávajte vecnú
Varovania
- Uistite sa, že si pacient plne uvedomuje význam diagnózy.
- Svoju diagnózu musíte podložiť vecnými lekárskymi dôvodmi, aby ste sa vyhli oblekom z dôvodu zanedbania povinnej starostlivosti.
